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5起欺诈骗保典型案例曝光:替换自费项目、虚造就诊记录、伪造报销单据

5起欺诈骗保典型案例曝光:替换自费项目、虚造就诊记录、伪造报销单据

2019-06-24 09:36:41 作者:佚名 来源:东方财富网 浏览量:1398

  医保基金是人民群众的“救命钱”,任何套取基金的行为都属于违法犯罪。今天上午,市医疗保障局公布了5起欺诈骗保典型案例,涉及医保项目替换自费项目、虚造就诊记录、伪造报销单据等骗保新花招。

  自去年9月开始,市医保局联合市人力社保局、卫健委、公安局、食品药品监管局、中医管理局开展了打击欺诈骗保专项行动和“回头看”工作。

  截至目前,全市共实地检查定点协议医药机构813家,查处违规违法定点医疗机构39家、定点零售药店3家,其中解除定点服务协议6家、追回违规费用790.69万元、暂停社保卡结算118人、移交司法机关90人,有效遏制医保欺诈骗保行为。

  市医保局相关负责人表示,骗保主体一般有定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、用人单位、参保个人这几类。参保人员骗保情形就有:超量开药后亲友共用或倒卖药品谋利;冒用他人社保卡就医;将社保卡出借给他人或出租社保卡谋取不当得利;伪造、变造报销单据,如病历、发票、清单等,申请报销并谋取利益;与个别定点医药机构串通,办理假住院、假就医,通过空刷社保卡套取医保基金等等。这5起欺诈骗保典型案例反映了形形色色、类型各异的骗保行为。

  违规购买使用来源不明药物

  大兴区志远庄社区站医务人员王某、康某、李某使用本人社保卡为他人开药、输液。其中,康某偷偷转移12瓶 “注射用头孢他啶”。经追查,社区站没有该药从医药公司的购药记录。

  进一步清查药房发现,该站药房中的“醋酸波尼松注射液”、“注射用头孢他啶”没有药品购入凭证,来源不明。同时,发现另有26种中西成药购销存不一致,差距较大,其中“地塞米松磷酸钠注射液” 实物库存比系统库存少184支;抽查的6种中草药购入销售库存记录均不相符。

  在医疗活动中,志远庄社区站使用来源不明的药物,给参保人员用药安全带来极大隐患。为保障广大参保人员的切身利益,维护医保基金安全,市医保中心依据医保服务协议相关条款,解除与志远庄社区站签订的基本医疗保险服务协议,追回违规费用,并移送行政部门。

  伪造单据1万费用变10万元

  某区收到参保人的一笔医保手工报销材料,发现费用发票、明细等存在诸多疑点,立即与发生费用的医院进行核实。经核查,医院确认其发生过医疗费用,但申报费用与医院实际发生费用多出10万元左右,疑似骗保,遂将这一线索反馈公安局。医保与公安部门共同约谈了该参保人员及单位经办人张某某。

  经调查, 二人承认为了贪图利益,伪造手工报销单据,修改了住院费用明细,将实际住院费用1万余元改成了10余万元。

  目前,二人都被停止社保卡使用,一人被刑事拘留,一人被公安机关正式批捕,等待司法判决。

  医保项目替换自费检测项目

  北京麦瑞骨科医院违规多收费,彩超单系统(90元/系统)按照多系统收费(135元/人次)、不应另行收费的耗材单独向病人收取费用,不仅造成医保基金损失,而且加重了参保人员的个人负担。同时,还将自费检验项目(人类免疫缺陷病毒抗体和抗原检测),替换为每项收费50元的医保可报销项目(***毒抗体检测),向医保基金申报费用,造成医保基金的损失。

  检查还发现该院存在病历记录与实际情况不符、分解住院费用。患者曹某某,住院病历记录其曾三次在该院住院治疗,每次住院间隔3至4天。经向患者了解,其并没有出院,住院病历所记载的两次出院期间实际并未离院,而是院方要求患者按照自费缴纳床位费,周转几天后再办理入院。分解住院费用后,为完善住院病历,需要把常规化验、检查再做一遍,而且参保人员需要另行缴纳一个住院起付线。

  根据服务协议书相关条款,市医保中心解除与其签订的基本医疗保险服务协议,并追回违规费用。

  医保基金填补自费病人退费

  顺义区木林镇卫生院收费员高某、焦某违规大量留存亲属、朋友和医院同事社保卡,利用职务之便,在夜班和非工作时间,对白天就诊的自费病人处方进行退费,然后再使用留存的社保卡重新挂号,找外科、内科医生重新开具相近金额的医保处方,虚造就诊记录,重新结算,用医保基金填补自费病人退费的缺口,并将截留的资金与相关参与人员分成。

  目前,公安机关已对两名涉案人员焦某、高某进行刑事拘留,两名涉案人员对违法行为供认不讳。木林镇卫生院多科室、多名工作人员参与,骗取医保基金,性质恶劣,卫生院内部管理存在重大疏漏,导致医疗保险基金的损失,破坏了定点医疗机构的形象,在社会上造成不良影响,被解除基本医疗保险服务协议。

  持多张社保卡重复开药倒卖

  某医疗机构发现有人持多张社保卡集中挂号,当即向公安机关报案,公安机关当场控制了持卡开药人员,并电话告知市医保中心。医保部门随即在信息系统中调取了这些社保卡的医疗费用信息,发现这些社保卡都多次集中挂号开药,每次都开取上千元的药品。

  医保部门随后对涉事参保人员进行约谈,并协助公安部门进行深入调查,最终查明由于参保人员为谋取不当利益,将个人社保卡交给药贩子,由药贩子收集到参保人员的社保卡后,在不同的医疗机构集中刷卡,倒卖药品,骗取医保基金。

  目前,倒卖药品的人员已被公安机关正式批捕,市医疗保障局停止相关人员的社保卡使用,移交公安机关进一步调查处理。

  市医疗保障局表示,医保基金是老百姓的“救命钱”,具有“专款专用”的性质,将医保基金当成“唐僧肉”,最终损害的是每一个参保人的切身利益。今年,本市将持续高压震慑,集中力量打击欺诈骗保行为,引导参保人员切实认识到医保基金是自己的“救命钱”,共同维护医保基金安全可持续运行。本报记者代丽丽

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